Mutuelle gratuite pour personnes âgées

La complémentaire santé solidaire de la caisse d'assurance maladie

La complémentaire santé solidaire permet à un senior d'obtenir un contrat santé gratuit ou à prix symbolique selon ses ressources (revenus et pension de retraite).

Qu'est-ce que la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire correspond à une prise en charge de l'intégralité de vos dépenses de santé par votre organisme d'assurance maladie obligatoire et l'organisme gestionnaire de votre choix.

Elle remplace la complémentaire santé ACS (aide au paiement d'une complémentaire santé) et la CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire depuis le 1er novembre 2019. A titre d'information, la CMU et l'ACS étaient des aides de l'assurance maladie pour les personnes âgées. La CMU correspondait déjà à une protection complémentaire gratuite. Les frais de santé étaient alors pris en charge à 100 % sans aucune avance.

Pour les bénéficiaires actuels de la CMU-C, cela ne change rien. Quant aux personnes qui bénéficient de l'ACS, vous n'avez plus à présenter d'attestation pour obtenir une réduction sur le prix du contrat. En revanche, les foyers doivent s'acquitter d'une participation financière. Si vous percevez le revenu de solidarité active (RSA), vous et l'ensemble des membres de votre foyer bénéficiez automatiquement de la CSS.

Quel montant pour la participation financière demandée aux seniors ?

Si vos ressources dépassent le plafond annuel sans participation forfaitaire, vous devrez payer moins d'un euro par jour (et par personne) pour bénéficier du CSS. Ce montant est calculé à partir de l'âge de chaque membre de votre foyer au 1er janvier de l'année où on vous accorde l'aide.

Par exemple, pour un couple, l'un âgé de 68 ans et l'autre de 74 ans, le foyer versera une somme de 55 euros par mois. En effet, la participation représente

25 €/mois pour une personne entre 60 et 69 ans ;
30 €/mois pour les plus de 70 ans.

Pour une personne seule, âgée de 67 ans, la contribution mensuelle s'élève donc à 25 euros pour bénéficier des avantages de l'aide aux soins.

Si vous avez droit à l'aide avec une contribution, votre caisse d'assurance vous informera. Elle vous indiquera le montant à charge pour chacune des personnes. Vous devrez alors cotiser auprès de l'organisme gestionnaire que vous avez choisi.

Mutuelle gratuite pour personnes âgées : quelles prises en charge ?

Les remboursements des mutuelles santés pour les seniors interviennent après le remboursement de la sécurité sociale. Ils permettent de combler le reste à charge. La CSS complète la différence entre la base de remboursement (BR) définie par la sécurité sociale et la dépense réelle.

Dès que le parcours de soins coordonné est respecté, le bénéficiaire du CSS peut se prévaloir du tiers payant intégral. C'est-à-dire que les remboursements s'effectuent à l'égard du professionnel de santé. Vous êtes alors dispensé de toute avance de frais médicaux.

Avec la CSS, vous ne payez pas :

les consultations médicales : médecin, dentiste, kinésithérapeute… Ni l'hôpital ;
les médicaments en pharmacie ;
la plupart des lunettes de vue et des prothèses dentaires et auditives ;
les dispositifs de soin : pansements, cannes, fauteuils roulants…

Mais encore, parmi les offres de service de la CSS, vous disposez

du tiers payant ;
d'une garantie d'un remboursement rapide ;
de l'accès à un réseau de professionnels conventionnés ;
de prestations d'assistance utiles en cas d'hospitalisation : aide à domicile, garde d'animaux, etc.

Quelles sont les conditions pour bénéficier de la mutuelle santé seniors ?

Le droit à la complémentaire santé est attribué sous conditions. Il dépend de votre situation et de vos sources de revenus. Vous devez bénéficier d'une assurance maladie et ne pas dépasser un certain seuil de ressources. Ces dernières comprennent :

les revenus : salaires et pensions de retraite ;
les aides financières tels les allocations et les dons d’argent ;
les pensions alimentaires ;
les gains d'argent aux jeux ;
les ventes d’objets ; etc.

La complémentaire santé solidaire peut couvrir l’ensemble de votre foyer. Ce plafond dépend alors des ressources que vous et les autres membres de votre foyer percevez au cours des 12 derniers mois avant votre demande.

Pour recevoir une aide financière, vos ressources doivent être suffisamment faibles pour ne pas pouvoir vous payer une formule mutuelle d'entrée de gamme. Le principe de cette aide à la mutuelle est le même pour tous les retraités ayant droit aux complémentaires santé solidaires. Qu'ils vivent à domicile ou dans un EHPAD (établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes).

Comment demander l'ex-couverture maladie universelle complémentaire ?

Vous pouvez demander la CSS via Internet depuis votre compte ameli ou en adressant un dossier de demande à votre caisse d'assurance maladie. Celui-ci doit contenir un formulaire de demande et les pièces justificatives requises. À sa réception, votre caisse d'assurance maladie dispose d'un délai de deux mois pour l'étudier puis vous informer de sa décision.

Demander la CSS via le site de l'assurance maladie

Dans votre espace ameli, le formulaire de demande est disponible dans la rubrique « mes démarches ». Vous devez alors le remplir de la sorte :

renseignez votre numéro d’allocataire CAF ;
modifiez ou confirmez la composition de votre foyer ;
scannez les justificatifs demandés ;
joignez ces pièces à la demande ;
choisissez l’organisme gestionnaire de la CSS ;
validez le formulaire.

À la fin de ces étapes, vous recevrez un accusé de réception dans la boîte électronique de votre compte ameli. Pour toute information complémentaire, la caisse d'assurance maladie vous contactera directement sur votre messagerie. Si votre demande est acceptée, votre attestation de droits figurera dans votre espace ameli. Ou vous la recevez sous format papier à votre domicile par voie postale.

Demander la complémentaire santé solidaire par papier

Si vous préférez effectuer votre demande par papier, vous pouvez télécharger l'imprimé Cerfa n°S3711 sur le site de votre caisse d'assurance de maladie. Remplissez-le de la même manière que précédemment en n'oubliant pas de :

renseigner la rubrique « le choix de votre organisme complémentaire » ;
joindre les documents justificatifs demandés ;
dater et signer.

Enfin, vous pouvez envoyer le dossier complet à votre centre d'assurance maladie.

Quels sont les organismes mutuelles éligibles complémentaire santé solidaire ?

Votre organisme mutuelle gestionnaire CSS peut être :

votre CPAM (caisse primaire d'assurance maladie) ;
votre mutuelle actuelle, si l'organisme est habilité à proposer des contrats CSS ;
un autre organisme de mutuelle agréé CSS.

Il n'y pas de meilleure mutuelle à choisir, car les garanties sont identiques pour tous les bénéficiaires de la CSS à la retraite.

Le renouvellement de vos droits à la mutuelle gratuite pour personne âgée n'est pas automatique. Afin d'éviter une rupture de contrat, pensez à la redemander au moins deux mois avant sa date de fin de validité. Enfin, pensez à résilier votre contrat mutuelle en cours pour éviter de cumuler inutilement deux complémentaires santé.